糖尿病：定义、病因、临床表现、诊断与治疗要点
糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，涉及胰岛素分泌不足或作用受损。文章整合了中西医对病因的理解，归纳了典型临床表现与WHO诊断标准，并概述了常用的治疗与鉴别要点。阅读后可快速把握诊断阈值与治疗的基本思路。
术语与定义
糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高为特征的代谢性疾病，可伴有血脂异常等。中医学将其归属于“脾瘵”“消渴”等范畴。
发病因素
中医病因病机
- 饮食因素：过食肥甘厚味或饮食结构与质量改变为主要病因。“饮食自倍，肠胃乃伤”“肥者令人内热，甘者令人中满”。多食肥甘，滞胃碍脾，中焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致本病。
- 久坐少动：活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精，精微物质不归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，发为本病。
- 情志失调：肝失疏泄，中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生本病。
西医病因病理
- 1型糖尿病（T1DM）：与遗传、环境及自身免疫有关。HLA 基因位于染色体6p21，为主要易感基因，至少16个基因位点与T1DM发生相关。体液与细胞免疫参与病理过程，导致免疫性胰岛炎和选择性胰岛β细胞损伤。病毒（如腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒、风疹病毒）、化学物质（如四氧嗪咤、链佐星）及食物蛋白（如牛奶蛋白）可诱发自身免疫性胰岛损伤；自身免疫性β细胞凋亡可致T1DM。
- 2型糖尿病（T2DM）：为遗传与环境共同作用的复杂疾病。参与发病的基因较多，如 TCF7L2、PPAR-丁、KCNJ11，不同患者致病易感基因不同，分别作用于糖代谢不同环节。肥胖、不合理膳食、体力活动不足、儿童低体重、GLP-1不足等可诱发。胰岛素抵抗为核心环节，包括胰岛素敏感性和反应性下降，表现为受体前、受体缺陷及受体后缺陷。遗传因素、高糖/高脂/胰淀粉样多肽毒性、GLP-1缺乏可致β细胞受损，表现为胰岛素分泌不足、分泌缺陷、分泌脉冲紊乱及胰岛素原分泌增多。
临床表现
典型糖尿病表现为多饮、多食、多尿及体重下降。T2DM中约50%患者无症状，约80%患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。
症状
- 主要症状：多饮，多尿，烦渴，喜冷饮；小便频、多且可见泡沫，或有甜味。多食易饥，食欲亢进，进食量增多。
- 其他症状：体力不支、倦怠乏力、心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等；女性可见带下量多、月经不调。
体征
早期多无明显体征；并发症出现时可见相应体征，如糖尿病神经病变早期腱反射亢进，后期可消失。
糖尿病诊断标准
依据1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准：
| 检测项目 | 条件说明 | 诊断阈值 |
|---|---|---|
| 随机血糖（VPG） | 伴多尿、多饮、不明原因体重下降 | ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL） |
| 空腹血糖（FPG） | 禁食 ≥ 8 小时 | ≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL） |
| 口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖 | 75 g 无水葡萄糖 | ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL） |
注：在未发生急性代谢失代偿的情况下，应于另一日重复任一检测以确认诊断，不建议进行第三次 OGTT。
鉴别诊断
非葡萄糖尿
乳糖尿见于哺乳妇女、孕妇及婴儿；果糖与戊糖尿可见于进食大量水果后或罕见先天性疾患。
非糖尿病性葡萄糖尿
- 过度饥饿后一次进食大量糖类食物，可出现饥饿性糖尿。
- 少数正常人摄入大量糖类食物后或因吸收过快，出现暂时性滋养性糖尿。
- 胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状；肾炎、肾病等因肾小管再吸收功能障碍可致肾性糖尿。
- 尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等还原性物质，或异烟肼、青霉素、强心苷、唑类利尿剂等随尿排泄的药物，可致尿糖假阳性。
甲状腺功能亢进症
表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。其眼球突出、颈前甲状腺肿大与糖尿病不同，且无糖尿病典型的多饮、多尿、尿甜等。
治疗
西医治疗原则
1型糖尿病（T1DM）
- 尽早采用强化胰岛素方案，剂量设定与调整高度个体化，尽量避免低血糖。
- 其他治疗可包括胰腺与胰岛移植、干细胞治疗及口服降糖药的联合等；胰岛移植多用于胰岛功能完全丧失的脆性糖尿病，常与肾移植联合。
- 干细胞治疗尚处于临床应用前的研究与观察阶段。
- 不推荐口服降糖药常规用于T1DM治疗。
2型糖尿病（T2DM）血糖治疗简易路径
- 以生活方式干预为基础。
- 当血糖控制不达标（HbA1c ≥ 7.0%）时，启动药物治疗：
- 首选二甲双胍单药。
- 疗效不足时，在二甲双胍基础上联合其他口服或注射降糖药：胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。
- 二联仍未达标时，采用不同作用机制的三联方案。
- 血糖持续控制不佳者，及时启动胰岛素治疗：
- 可选基础胰岛素联合餐时胰岛素，或每日多次预混胰岛素方案。
- 必要时在胰岛素治疗基础上继续联合二甲双胍。
- 强调个体化、循序渐进的血糖控制目标与方案。
中医治疗原则
中成药主要应用于T2DM（非胰岛素依赖型糖尿病），需根据具体情况辨证论治。长期服药者应定期复查血糖及肝肾功能；如血糖不降，应合并或改用其他疗法。
注：中西复方制剂（如消渴丸、消糖灵胶囊、十味降糖颗粒、糖维胶囊）含有西药成分格列本喔，属于胰岛素促泌剂，降糖作用较强。使用时需关注适应证与禁忌证及可能的低血糖反应，尤其在联合西药时应谨慎。
确诊糖尿病需要结合症状与实验室血糖指标，并在不同情况下复验以确立诊断。治疗应以生活方式干预为基础，结合个体化药物或胰岛素方案，必要时可在专业指导下考虑中医辨证施治或中西医结合。长期管理强调并发症筛查与动态监测血糖、肝肾功能以保障安全。