糖尿病：定义、病因、临床表现、诊断与治疗要点
糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，涉及胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗等多重病理机制。文章从中西医角度概述主要发病因素与临床表现，并列出1999年WHO的诊断标准。还对不同类型糖尿病的治疗原则与注意事项进行总结，便于临床识别与管理。
术语与定义
糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，以及机体对胰岛素敏感性下降所致，以血糖升高为主要特征，可伴随血脂异常等的代谢性疾病。中医学多归属“脾瘴”“消渴”等范畴。
发病因素
中医病因病机
- 饮食因素：过食肥甘厚味，饮食结构或质量改变，损伤脾胃，中焦壅滞、升降失调，聚湿成痰，久之化热伤津，诱发消渴。
- 久坐少动：活动减少致脾气呆滞、运化失常，精微不布，湿痰浊膏内生，日久化热，导致消渴。
- 情志失调：肝失疏泄，中焦气机郁滞，脾胃运化紊乱，壅而生热、滞而生痰，进而成病。
西医病因与病理
1 型糖尿病（T1DM）
- 与遗传、环境及自身免疫因素相关。HLA 基因位于染色体 6p21，被认为为主要易感基因，另有多处基因位点参与。
- 体液免疫与细胞免疫参与病程，出现免疫性胰岛炎及选择性胰岛 β 细胞损伤。
- 诱因包括部分病毒（如腮腺炎病毒、柯萨奇 B4、风疹）及某些化学物质、食物蛋白（如牛奶蛋白）等，可激发自身免疫性胰岛损伤。
- 自身免疫介导的 β 细胞凋亡可导致 T1DM 的发生。
2 型糖尿病（T2DM）
- 为遗传与环境共同作用的复杂性疾病。易感基因较多（如 TCF7L2、PPAR-γ、KCNJ11 等），在糖代谢不同环节发挥作用，不同患者所涉基因不同。
- 诱因：肥胖、不合理膳食、体力活动不足、儿童期低体重、GLP-1 不足等。
- 核心环节为胰岛素抵抗，包括受体前、受体本身及受体后环节的敏感性和反应性下降。
- β 细胞受损可由遗传因素、高糖-高脂-胰淀粉样多肽毒性、GLP-1 缺乏等引起，表现为胰岛素分泌不足、分泌缺陷与脉冲紊乱、胰岛素原分泌增多。
临床表现
典型表现为多饮、多食、多尿及体重下降。T2DM 中约 50% 患者无明显症状，约 80% 以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发。
主要症状
- 多饮、多尿、烦渴，喜冷饮；小便频多，有泡沫或甜味。
- 多食易饥，食欲亢进，进食量增多。
其他症状
- 体力不支、倦怠乏力、心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软。
- 女性可见带下增多、月经不调。
体征
- 早期多无特异体征。
- 并发症出现时呈相应体征，如糖尿病神经病变早期腱反射亢进，后期可消失。
诊断标准（1999 年 WHO）
| 检测项目 | 条件说明 | 诊断阈值 |
|---|---|---|
| 随机血糖（VPG） | 伴多尿、多饮、不明原因体重下降 | ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL） |
| 空腹血糖（FPG） | 禁食 ≥ 8 小时 | ≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL） |
| OGTT 2 小时血糖 | 口服 75 g 无水葡萄糖 | ≥ 11.1 mmol/L（200 mg/dL） |
注：在未发生急性代谢失代偿的情况下，应于另一日重复任一检测以确认诊断，不建议进行第三次 OGTT。
鉴别诊断
非葡萄糖尿
- 乳糖尿：见于哺乳妇女、孕妇或婴儿。
- 果糖尿、戊糖尿：可见于进食大量水果后，亦可见于罕见的先天性代谢缺陷。
非糖尿病性葡萄糖尿
- 过度饥饿后一次进食大量糖类，可出现饥饿性糖尿。
- 少数正常人在摄入大量糖类或吸收过快时，出现暂时性滋养性糖尿。
- 胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状；肾炎、肾病等因肾小管再吸收障碍可发生肾性糖尿。
- 尿酸、维生素 C、葡萄糖醛酸等还原性物质，或异烟肼、青霉素、强心苷、唑类利尿剂等经尿排泄的药物，可致尿糖假阳性。
甲状腺功能亢进症
- 表现为多食易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢体征，血甲状腺激素升高。
- 常伴眼球突出、颈前腺体肿大，与糖尿病的多饮、多尿、尿甜等症不同。
治疗
西医治疗原则
1 型糖尿病
- 尽早采用强化胰岛素治疗，剂量设定与调整高度个体化，尽量避免低血糖。
- 其他治疗包括胰腺与胰岛移植（常与肾移植联合）、干细胞治疗（仍处于临床应用前研究阶段）。
- 不推荐口服降糖药常规用于 T1DM 治疗。
2 型糖尿病：血糖治疗简易路径
- 以生活方式干预为基础；血糖控制不达标（HbA1c ≥ 7.0%）时逐步强化药物治疗。
- 首选二甲双胍单药；若不足，在其基础上联合其他降糖药（胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂或胰岛素）。
- 二联治疗仍不达标时，采用不同机制药物的三联治疗。
- 血糖持续控制不佳，应及时启动胰岛素；可选择基础胰岛素联合餐时胰岛素，或每日多次预混胰岛素方案；必要时在胰岛素基础上继续联合二甲双胍，实施个体化、循序渐进控制。
中医治疗原则
- 主要用于 2 型糖尿病的辨证论治；长期用药者需定期复查血糖及肝肾功能；血糖不降者应考虑联合或调整其他疗法。
- 提醒：部分中西复方制剂（如消渴丸、消糖灵胶囊、十味降糖颗粒、糖维胶囊）含有西药成分格列本脲，属于胰岛素促泌剂，降糖作用较强。应关注适应证与禁忌证及低血糖风险，尤其在与其他西药联用时。
确诊依赖规范的血糖检测并结合临床表现，必要时重复检测以降低误诊。治疗应坚持个体化与循序渐进的原则：T1以胰岛素为主，T2以生活方式干预为基础并按需阶梯化用药，同时重视并发症防治与长期随访。中医可作为辅助疗法，但需注意部分复方含西药成分及可能的低血糖风险。